CONSENT TO HEALTH SCREENING AND WAIVER OF LIABILITY
1. Consent to Participate: I acknowledge and agree that I am voluntarily participating in the Path to Wellness screening event. I further acknowledge and understand that the screening is limited in nature, is not part of a systematic investigative research development, testing, or evaluation, undertaken to develop or contribute to generalizable knowledge, and is not a substitute for seeking medical treatment or follow up with a health care provider.
2. Consent for Blood Testing; Risks. I acknowledge and understand that by participating in the Path to Wellness screening, I will submit a blood sample via needle puncture. I understand that I may experience slight pain or a bruise at the puncture site and there is possibility of risk of an accidental needle puncture or other biohazard exposure.
3. No Health Care Provider/Patient Relationship: I acknowledge and understand that the event agents, employees, or volunteers conducting the Path to Wellness screening event are not my personal health care provider and the screenings are solely for educational purposes. I understand that this means that I do not have a health care provider/patient relationship for the purposes of the results of the screenings and I must contact my health care provider if I have additional questions or require follow up after the event.
4. Results: I further acknowledge and understand that the screening results provided to me from the Path to Wellness screening event are in no way conclusive. I further understand that the screening is not diagnostic and could fail to detect certain abnormalities that might be detected by more sensitive screening, or it might detect abnormalities that would be found normal with more conclusive testing. For a medical diagnosis of any medical condition I may have, I understand that I need to be examined by a personal health care provider.
5. No Guarantees; Recommendations: National Kidney Foundation of Arizona, its employees, agents, officers, and Path to Wellness event agent, employee, or volunteer make no claims, representations, or guarantees with respect to the accuracy or precision of screenings due to the limited nature of the screening provided. I acknowledge and understand that it is my sole responsibility whether to follow up on any results that are provided to me during the Path to Wellness screening event and to obtain follow up evaluation, testing, and medical diagnosis from a personal health care provider.
6. Confidentiality: I understand that National Kidney Foundation of Arizona will maintain the confidentiality of the screening results in accordance with applicable state and federal laws.
7. Waiver and Release of Liability: In exchange for participating in this voluntary health screening, I release, discharge, and hold harmless National Kidney Foundation of Arizona, its employees, agents, officers, and Path to Wellness event agents, employees, or volunteers from any legal claims, demands, losses, damages, or injuries, arising from, or based in whole or in part on my participation in the Path to Wellness screening event, including but not limited to the results of my wellness screenings; any statements made to me by any event agent, employee, or volunteer; any disclosure or nondisclosure of any information; or my receipt or non-receipt of any information from the health screening.
PATH TO WELLNESS SCREENING EVENT PARTICIPANT ACKNOWLEDGEMENT
I have read this form, or have had it read to me, and understand the contents of this form. I believe that I have the knowledge upon which to base consent to participate in the Path to Wellness screening event. All of my questions have been answered to my satisfaction. I consent to participate in the screenings offered at the Path to Wellness event.
CONSENTIMIENTO PARA EL EXAMEN MÉDICO Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
1. Consentimiento para participar: reconozco y acepto que estoy participando voluntariamente en el evento de cribado Path to Wellness. Además, reconozco y entiendo que el cribado es de naturaleza limitada, no forma parte de una investigación sistemática de desarrollo, prueba o evaluación, emprendida para desarrollar o contribuir a un conocimiento generalizable, y no sustituye la búsqueda de tratamiento médico o el seguimiento con un proveedor de atención médica.
2. Consentimiento para el análisis de sangre; riesgos: reconozco y comprendo que al participar en el examen Path to Wellness, entregaré una muestra de sangre por medio de una punción. Entiendo que puedo experimentar un leve dolor o un moretón en el lugar de la punción y que existe la posibilidad de un pinchazo accidental de la aguja u otra exposición de riesgo biológico.
3. No hay relación proveedor de atención médica/paciente: reconozco y comprendo que los agentes, empleados o voluntarios que llevan a cabo el evento Path to Wellness no son mi proveedor de atención médica personal y que los exámenes tienen únicamente fines educativos. Entiendo que esto significa que no tengo una relación de proveedor de atención médica/paciente a los efectos de los resultados de los exámenes y que debo ponerme en contacto con mi proveedor de atención médica si tengo preguntas adicionales o requiero un seguimiento después del evento.
4. Resultados: además, reconozco y entiendo que los resultados del cribado que se me proporcionaron en el evento de cribado Path to Wellness no son de ninguna manera concluyentes. Además, entiendo que el cribado no es diagnóstico y podría no detectar ciertas anomalías que podrían ser detectadas por un cribado más sensible, o podría detectar anomalías que se encontrarían normales con pruebas más concluyentes. Para un diagnóstico médico de cualquier condición médica que pueda tener, entiendo que necesito ser examinado por un proveedor de atención médica personal.
5. No hay garantías; recomendaciones: la Fundación Nacional del Riñón de Arizona, sus empleados, agentes, funcionarios y el agente, empleado o voluntario del evento Path to Wellness no hacen afirmaciones, representaciones o garantías con respecto a la exactitud o precisión de los exámenes debido a la naturaleza limitada de los exámenes proporcionados. Reconozco y comprendo que es mi única responsabilidad hacer un seguimiento de cualquier resultado que se me proporcione durante el evento de detección de Path to Wellness y obtener una evaluación de seguimiento, pruebas y diagnóstico médico de un proveedor de atención médica personal.
6. Confidencialidad: entiendo que la Fundación Nacional del Riñón de Arizona mantendrá la confidencialidad de los resultados del examen de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.
7. Renuncia y exención de responsabilidad: a cambio de participar en este examen de salud voluntario, libero, descargo y eximo de responsabilidad a la Fundación Nacional del Riñón de Arizona, a sus empleados, agentes, funcionarios y a los agentes, empleados o voluntarios del evento Path to Wellness de cualquier reclamo legal, demanda, pérdida, daño o lesión que surja o se base en todo o en parte en mi participación en el evento de examen Path to Wellness, incluidos, entre otros, los resultados de mis exámenes de bienestar; cualquier declaración que me haya hecho cualquier agente, empleado o voluntario del evento; cualquier divulgación o no divulgación de cualquier información; o mi recepción o no recepción de cualquier información del examen de salud.
RECONOCIMIENTO DE LOS PARTICIPANTES EN EL EVENTO PATH TO WELLNESS
He leído este formulario, o me lo han leído, y entiendo su contenido. Considero que tengo los conocimientos necesarios para basar mi consentimiento para participar en la prueba de detección de Path to Wellness. Todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Doy mi consentimiento para participar en las pruebas de detección ofrecidas en el evento Path to Wellness.